Inscription aux secours adaptés

Programme Secours adapté

Programme Secours adapté

  • Identification de la personne nécessitant une intervention adaptée en cas de situation d’urgence

  • Nom Nom *
  • Sexe *
    Sexe
  • Date de naissance Date de naissance * - -
    Pick a date.
  • Adresse Adresse *

  • Téléphone

  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Renseignements sur la personne nécessitant des secours adaptés

  • Déficience(s) physique(s)
    Déficience(s) physique(s)
  • Trouble(s) et syndrome(s)
    Trouble(s) et syndrome(s)
  • Déficience(s) sensorielle(s)
    Déficience(s) sensorielle(s)
  • Maladie(s) chronique(s) et trouble(s) de santé
    Maladie(s) chronique(s) et trouble(s) de santé
  • Aide(s) technique(s) utilisée(s)
    Aide(s) technique(s) utilisée(s)

  • Personne à contacter en cas d'urgence

  • Nom Nom *
  • Adresse Adresse
  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Deuxième personne à contacter en cas d'urgence

  • Est-ce qu'il y a une deuxième personne à contacter en cas d'urgence ?
    Est-ce qu'il y a une deuxième personne à contacter en cas d'urgence ?
  • Nom Nom *
  • Adresse Adresse
  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Identification de la personne ayant rempli ce formulaire

  • Qui a complété ce formulaire? *
    Qui a complété ce formulaire?
  • Nom Nom *
  • Téléphone principal Téléphone principal * - -
  • Téléphone secondaire Téléphone secondaire - -

  • Sur réception de l'inscription, la Ville de Lévis inscrira les informations fournies à la centrale 911. Nul renseignement contenu dans cette fiche ne sera échangé avec un autre organisme.

    Tout changement de coordonnées, d’état de santé ou évolution à votre dossier doivent nous être communiqués le plus rapidement possible à securiteincendie@ville.levis.qc.ca, ou par téléphone au 418 835-8269.

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